中國醫(yī)藥代表30年沉浮史

醫(yī)藥代表，一個并非中國獨有的職業(yè)。這群人是醫(yī)藥流通領(lǐng)域中最為活躍的因素，能夠最敏銳地感知政策的風(fēng)吹草動，他們被大時代裹挾，在縫隙間尋找自己的生長空間。數(shù)百萬醫(yī)藥代表的經(jīng)歷也反映了中國醫(yī)藥市場從最初開放到無序競爭再到系統(tǒng)治理的全程。

第一批走進(jìn)醫(yī)院“賣藥”的人

1988年入行的關(guān)平回憶自己第一次去拜訪醫(yī)生，“從當(dāng)?shù)刈畲蟮尼t(yī)院開始，進(jìn)門就問人藥劑科的位置——一般都在醫(yī)院最陰暗的犄角旮旯里頭，敲門就能進(jìn)去。”

即便是當(dāng)時丹東最大的醫(yī)院，藥劑科鮮少有人登門拜訪。見到有穿著工整的中外合資企業(yè)白領(lǐng)大老遠(yuǎn)從西安過來，主任熱情地請他坐下，親自倒了杯水，還主動帶他去見消化內(nèi)科主任。不到2小時，關(guān)平拜訪了5個科室，拿下當(dāng)?shù)?家醫(yī)院的單子。

辭職去西安楊森做醫(yī)藥代表前，關(guān)平曾是西安理工大學(xué)的輔導(dǎo)員，一個有干部編制、讓全家臉上有光的鐵飯碗。但在學(xué)校720元和藥企1萬元的年薪面前，這個不甘在改革的浪潮中落后的年輕人毅然扔掉了體制內(nèi)的鐵飯碗，成為西安楊森的第二個銷售人員。

在那個缺醫(yī)少藥和信息匱乏的年代，醫(yī)藥代表們帶著外國“新藥”在中國市場高歌猛進(jìn)，是醫(yī)生了解醫(yī)學(xué)前沿的寶貴渠道。從1985年開始，無錫的華瑞、上海的施貴寶、西安楊森和天津的中美史克這些最先成立的合資企業(yè)紛紛開始開辟中國市場，他們面臨的第一個問題是：沒人知道該怎么“賣藥”。

當(dāng)時的中國，擁有高度集中的醫(yī)藥購銷渠道，中國的制藥企業(yè)是按計劃完成生產(chǎn)量，再由各地醫(yī)藥公司（俗稱商業(yè)公司）收購，統(tǒng)一調(diào)配至各地醫(yī)院、衛(wèi)生院。嚴(yán)密的計劃體制下，中國的藥企不對終端市場直銷，也就不需要銷售部門。但這些合資藥企的產(chǎn)品“一生下來就沒人收購，必須自己賣。”20世紀(jì)90年代，西安楊森制定的營銷推廣方式有“推”和“拉”兩種。“推”是通過當(dāng)?shù)厣虡I(yè)公司介紹，邀請醫(yī)生參加學(xué)術(shù)推廣會，一場會結(jié)束，往往能簽下許多訂單。而“拉”，則是代表直接去醫(yī)院拜訪介紹，也便是沿用至今的醫(yī)藥代表的主要工作方式：“專家拜訪”。

在制藥行業(yè)，西安楊森一直以完備的內(nèi)部培訓(xùn)體系和職業(yè)成長計劃而為人稱道，有業(yè)內(nèi)的“黃埔軍校”之稱。有報道提到，在上世紀(jì)80年代的西安楊森，每個人都被要求走上講臺進(jìn)行3~15分鐘不等的主題演講。

專業(yè)性，不僅體現(xiàn)在演講和溝通中，也體現(xiàn)在穿著和設(shè)備上。投影儀和產(chǎn)品資料是關(guān)平出差時必帶的行李，為此他特意買了一只價格不菲的進(jìn)口大號拉桿箱，裝滿了資料，“比塞了金條還沉”。盡管辛苦，但銷售開展得非常順利，“只要去，就沒有辦不成的事。”不到一年，西安楊森已經(jīng)開始在各地招兵買馬，建立屬地化銷售團隊。

回憶當(dāng)年，第一代醫(yī)藥代表們最懷念的不僅是開拓市場如何順利，更有因職業(yè)本身受到的尊重。

△ 《健康大視野》雜志，1996年第3期

關(guān)平記得，一位主任醫(yī)師在聽完他的介紹后，站起來握住他的手說，“干了這么多年的醫(yī)生，從來沒人跟我說過產(chǎn)品該怎么用，你是第一個。”與關(guān)平同時期入職的另一位初代藥代則回憶，當(dāng)時他們西裝革履、拎著投影儀，開著桑塔納轎車來到各個市縣，常常是地方衛(wèi)健局長、醫(yī)院院長親自到門口迎接。

如今，醫(yī)藥行業(yè)的大小企業(yè)不乏有著西安楊森履歷背景的高層。他們不時提起奔跑在一線時的光輝歲月，醫(yī)院門口掛起了 “歡迎某某公司宣講”的橫幅，而不是貼有“嚴(yán)禁醫(yī)藥代表入內(nèi)”的標(biāo)語。甚至有科室主任聽完課后，給醫(yī)藥代表遞上信封，里面塞著講課費。30年后的今天，供需結(jié)構(gòu)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，藥代與醫(yī)生的相處模式也隨之改變。

這種在當(dāng)下無法想象的客戶關(guān)系，是資源和信息雙重匱乏年代的特別現(xiàn)象。改革初期，中國醫(yī)療體系仍處于百廢待興的階段，醫(yī)院日常可使用的藥品僅有500余種，治療手段單一，日常的診療工作之外，醫(yī)生獲取國際最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展的渠道十分有限。而受聘于合資企業(yè)的醫(yī)藥代表能接觸到一手科研資料，幾乎是學(xué)術(shù)前沿的一種化身。

另一方面，合資企業(yè)的優(yōu)渥薪酬，也吸引了大量醫(yī)藥專業(yè)畢業(yè)生和轉(zhuǎn)行的醫(yī)生前來從事“醫(yī)藥代表”的工作。80年代末，關(guān)平為西安楊森在東北三省招聘本地代表，基本只挑各省最出色的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生。

對藥代而言，那是個不折不扣的精英年代。

失序競爭中長出的利益網(wǎng)

以“新藥”打入中國市場的第一批外國藥企，起初幾乎沒有競爭對手。但從1993年左右起，已是西安楊森東北大區(qū)經(jīng)理的關(guān)平發(fā)現(xiàn)藥品庫存明顯下降得慢了，出入在醫(yī)院時會頻繁見到同一張陌生面孔，他們不再是醫(yī)院里的唯一的一群醫(yī)藥代表。

1992年，南巡講話和十四大再次明確了市場化改革的大方向，全國各地卷起承包老藥廠、開辦新藥廠的風(fēng)潮，外資藥企同時涌入。前所未有的開放和自由造就了新的醫(yī)藥市場競爭局面。

在藥品生產(chǎn)端，本土藥廠制造工藝水平有限，更無力研發(fā)新藥，大都生產(chǎn)加工中藥、抗生素或仿制專利到期的外國原研藥，產(chǎn)出過剩且高度同質(zhì)化。而與之匹配的需求端，公立醫(yī)院采購了市場上 80%以上的藥品，是絕對的壟斷。

而此時，恰是中國藥品監(jiān)管歷史上權(quán)力尋租最瘋狂的時期，鄭筱萸（國家藥監(jiān)局原局長，2007年因腐敗被判死刑）1994年出任藥品審批與監(jiān)督管理部門的一把手，期間批了太多同質(zhì)化的“新藥”，使得中國醫(yī)藥市場充斥著“劣幣”。

鄭筱萸行刑之際，陳曉飛還是一所醫(yī)科大學(xué)的藥學(xué)本科生。藥劑是最吃香的專業(yè)，因為申請新藥批文特別容易——把片劑換成膠囊，或者簡單調(diào)整成分配比，就能“創(chuàng)造”一種新藥，而誰有本事把這藥賣進(jìn)醫(yī)院，便能財源廣進(jìn)。畢業(yè)后，陳曉飛去了一家當(dāng)時還算創(chuàng)新的本土藥企，這個從北方農(nóng)村走出的大學(xué)生終于感受到錢的分量。

對于這些研究力量薄弱、缺少臨床驗證的國內(nèi)藥企，靠學(xué)術(shù)推廣競爭具有相當(dāng)高的門檻。相較之下，“比誰給的錢多”是更直接的打法。

源自發(fā)達(dá)國家的藥代直銷模式的訣竅本就在于巧妙借用醫(yī)生的職業(yè)權(quán)威，將其處方裁量權(quán)與自身盈利進(jìn)一步捆綁。而在移植到中國市場后，藥代模式撕去了“學(xué)術(shù)推廣”的外衣，悄然變成了明碼標(biāo)價的灰色利益交換。

當(dāng)專業(yè)性不再被推崇，“帶金銷售、客情至上”逐漸成了主流操作，讓醫(yī)藥銷售行業(yè)變得魚龍混雜。后來成為跨國藥企大區(qū)經(jīng)理的陳曉飛說起當(dāng)年的行業(yè)亂象，國內(nèi)藥企中甚至有老板的司機、按摩師做起了銷售人員，“沒上過大學(xué)，不是科班出身，不會講產(chǎn)品，也不了解學(xué)術(shù)領(lǐng)域進(jìn)展，但是關(guān)系到位，一樣能把工作做得很好”。

醫(yī)藥行業(yè)野蠻生長的那些年，確實成就了很多醫(yī)藥代表人生的第一桶金。一位房地產(chǎn)從業(yè)者和醫(yī)藥代表朋友開玩笑說，“最近十幾年買兩套房以上的，一個是醫(yī)生，一個就是你們醫(yī)藥代表。”

羊毛不可能出在豬身上。醫(yī)藥銷售環(huán)節(jié)的灰色利益鏈，最終落在患者身上，“看病難、看病貴”問題成為社會焦點。

實際上，藥品從生產(chǎn)到處方中間有諸多環(huán)節(jié)，但藥品銷售鏈條上的秘密鮮為行外人所知。行走在醫(yī)療終端、最為大眾所知的醫(yī)藥代表，是利潤最低的一環(huán)。

李霄在90年代中期進(jìn)入一家主營配送的國營醫(yī)藥集團工作，常與代理商和醫(yī)院藥劑科打交道。但直到6年后轉(zhuǎn)行做藥品代理，他才第一次搞清，一盒藥的零售價里，配送商的利潤只占約5%，而代理商和醫(yī)生一般可以分掉40%-50%。

進(jìn)入新世紀(jì)，實施藥品限價已成定局。2001年底，國務(wù)院印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作規(guī)范》（試行版），通過公開招標(biāo)提高藥品購銷的透明度，使醫(yī)院獲得更多議價權(quán)。

然而，利益關(guān)系一旦形成，各方總能默契地達(dá)成對策：提前透露中標(biāo)價、串標(biāo)、找其他企業(yè)陪標(biāo)，層層賄賂甚至一定程度上拉近了彼此的“關(guān)系”。

李霄最初代理的是一家地級市藥廠的阿奇霉素。一場招標(biāo)后，中標(biāo)企業(yè)往往有十幾家，但最終只有兩家能進(jìn)入醫(yī)院。每當(dāng)?shù)搅诉@個環(huán)節(jié)，李霄過去積累的藥劑科人脈便派上用場。如此一來，為規(guī)范藥企準(zhǔn)入設(shè)下的門檻在實際操作中基本淪為走過場。

2006年，李霄代理了三款大銷量藥品，一年利潤達(dá)到500萬。一些比他膽子更大的同行已經(jīng)開始鉆營藥監(jiān)局的關(guān)系，自己搞定批文，找代工廠生產(chǎn)，購銷價格比高達(dá)50倍。

這是制藥業(yè)渠道為王的時期，也是醫(yī)藥代表逐漸開始不受人待見，越來越不好做的階段。各大醫(yī)院陸續(xù)在診室門口掛上“醫(yī)藥代表不得入內(nèi)”的牌子，醫(yī)藥代表常被輿論形容為“吸金又吸血”的藥販子，直接提出回扣太低的醫(yī)生也大有人在。

△ 2009年8月，上海某醫(yī)院內(nèi)的告示牌。圖片來自視覺中國。

即便如此，2009年新醫(yī)改全面展開之前依舊稱得上是醫(yī)藥代表的“掘金年代”。等到陳曉飛畢業(yè)之際，相較于質(zhì)控、檢驗等工作剛剛過千的收入，藥學(xué)應(yīng)屆生做醫(yī)藥代表的月薪能達(dá)到五六千，對于奮力從農(nóng)村走出，希望扎根在城市的陳曉飛來說，具十足的吸引力。

散亂的市場格局、畸形的藥審執(zhí)行、公立醫(yī)院的運營壓力、醫(yī)生的低薪資……新世紀(jì)最初的十年間，中國醫(yī)療體系的特性，為醫(yī)藥市場的玩家提供了各顯神通的動機，各種利益網(wǎng)絡(luò)盤根錯節(jié)，黑洞般的能量則將所有人拖進(jìn)了一場也許是最后的瘋狂，暴風(fēng)雨就要來了。

一夕之間，市場不再

中國醫(yī)藥市場徹底開放的前20年里，藥品從出廠到患者手中的中轉(zhuǎn)越來越多。這之間的價格加成空間，誘使越來越多的人濫用職權(quán)與社會關(guān)系。而國家出手治理虛高藥價的第一階段，卻行至尷尬的局面。無論是限定醫(yī)院的購銷價最高加成15%和招標(biāo)集采流程，還是頻繁打擊腐敗行動，都沒能撼動桌下交易的繼續(xù)流行。

然而，野蠻競爭的灰色市場里，藥企和醫(yī)藥代表很難感到踏實，違規(guī)操作受處罰的風(fēng)險越來越大。沖在一線的醫(yī)藥代表大都習(xí)慣了要不時避避風(fēng)頭，醫(yī)院里不定期會出現(xiàn)巡視的人員，有關(guān)系好的主任會發(fā)短信提醒醫(yī)藥代表，“明天別來了。”

直到2009年新醫(yī)改啟動，在藥品零差價、兩票制、重點監(jiān)控目錄、帶量采購等狠招頻出，一點點斬斷了藥品利潤空間，醫(yī)藥代表的日子開始真正變得不好過了。

藥品零加成之后，醫(yī)藥費并沒有降低，只是將本來公開要給醫(yī)院的購銷差價全部變成了暗箱操作的回扣。旨在 “壓縮流通環(huán)節(jié)”的兩票制，也沒有真正砍掉藥品中間的利潤空間，而是讓代理商用一種更隱晦的方式把錢“洗”出來，再以回扣的方式返給醫(yī)生。

另一邊，一場醫(yī)藥行業(yè)的洗牌大戰(zhàn)卻正在拉開帷幕。2015年開始擔(dān)任國家食品藥品監(jiān)督管理總局局長的畢井泉帶來了評審加快，更多的創(chuàng)新藥進(jìn)入了市場，曾經(jīng)以“突破適應(yīng)癥限制”創(chuàng)造過輝煌業(yè)績的輔助用藥也到了該退出的時候。

2019年4月，曾就職于國內(nèi)藥企的孫國平剛剛因自己負(fù)責(zé)的一款輔助用藥銷量下滑而跳槽到了另一家同樣以開發(fā)輔助用藥起家并以營銷著稱的企業(yè)。7月，國家衛(wèi)健委發(fā)布了第一批重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，意在清退效果不明確的“萬能藥”“神藥”，為擴大醫(yī)保藥品覆蓋面省出費用，孫國平所負(fù)責(zé)的藥物就在目錄中，銷量很快下降了90%。

孫國平并不孤單，早在1年前，已有很多代表因為帶量采購體會過了這種一夜之間的形勢突變。

2018年6月，國家醫(yī)保局開始在全國11個城市試點集采，隨后擴圍至全國，至今已經(jīng)上演五場。一款產(chǎn)品一旦被納入了集采，藥企有了可預(yù)期的銷量，醫(yī)藥代表的客情營銷就成了幾無產(chǎn)出的投入。一夕之間，市場不再，幾乎所有從業(yè)者都在迷茫，思索著下一步的方向。有醫(yī)藥代表這樣談到所負(fù)責(zé)的藥品，“不是已經(jīng)被集采，就是走在被集采的路上。”

陳曉飛做醫(yī)藥代表的起點是一家較早投入原研藥和首仿的國內(nèi)藥企。13年來，他先后在本土企業(yè)和跨國藥企都接觸過腫瘤靶向藥的銷售。從靶向藥盲吃的時代，直到結(jié)合基因檢測結(jié)果給藥的精準(zhǔn)醫(yī)療時代，他知道什么是能夠引領(lǐng)治療方式革新的真正的創(chuàng)新藥，同樣也知道真正的創(chuàng)新藥對醫(yī)藥代表的要求和意義。

創(chuàng)新藥推廣需要具有學(xué)術(shù)背景的醫(yī)藥代表來共同搭建診療體系，這對醫(yī)藥代表的學(xué)術(shù)能力提出了更高要求，像是回到了30年前的精英時代。

陳曉飛介紹，醫(yī)藥代表換工作基本遵循一條既定的模板：“OTC往臨床走，臨床普藥往特藥，特藥往腫瘤藥，腫瘤藥往耗材。”

在以仿制藥為主的本土市場上，只會帶金銷售的大量醫(yī)藥代表會在試圖轉(zhuǎn)型時遇到瓶頸。也許，如同他們所銷售的品種一般，因為沒有技術(shù)積累，他們只能等待著被淘汰的命運。

然而，從另一個角度看，隨著國家集采的“靈魂砍價”延伸至水分更高的耗材，這條職業(yè)發(fā)展路徑又似乎并不那么安全，沒有任何一類醫(yī)藥代表可以躺在過去的營銷模式上高枕無憂。

90年代入行的李霄在2012年因為一場經(jīng)濟糾紛告別醫(yī)藥代理行業(yè)，轉(zhuǎn)而開了一家新特藥藥店。后來，不少同行朋友都認(rèn)為李霄在生意貌似很好的時間點退出是明智的，因為這一行說不準(zhǔn)哪天就消失了。2020年，一位醫(yī)藥代表在畢業(yè)4年后發(fā)現(xiàn)，自己就讀的大學(xué)里，醫(yī)藥營銷專業(yè)已經(jīng)悄然消失了。

創(chuàng)新藥、縣域，醫(yī)藥代表的未來？

層層加價、客情至上的銷售模式已經(jīng)不再適用。如孫國平一樣沒有機會接觸創(chuàng)新藥的代表，又失去了“神藥”（輔助用藥）的“庇佑”，就只能在常規(guī)品種未被集采之前抓住最后的空間一搏，但可以預(yù)見的空間收緊，他終究在行業(yè)里越來越難覓到立足之地。

褪去了光環(huán)的外企日子也不好過。慢病的紅利時代已經(jīng)過去，曾經(jīng)藍(lán)海一片的腫瘤藥領(lǐng)域也充斥著競爭對手。藥企們一邊尋找新的十億美元分子藥物，一邊在幾近飽和的市場中尋找著夾縫進(jìn)入。

一位入行近30年的西安楊森初代藥代談到，“醫(yī)生和醫(yī)藥代表都掙了不該掙的錢，掙的是是醫(yī)保的錢，也是老百姓的錢。”

三十年風(fēng)起云涌，中國醫(yī)藥市場的畫紙不再是一片空白。在省會城市的重點醫(yī)院，醫(yī)生們對上市多年的藥品耳熟能詳，也有機會到大醫(yī)院和國外進(jìn)修獲取前沿的診療知識，早就不像過去那樣依賴醫(yī)藥代表。

最好的部位所剩無幾，就只有剩下的骨頭還能撿起來啃啃。在分級診療的大環(huán)境下，城市醫(yī)院渠道占比越來越小，縣域醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比越來越高，且保持較快增長，使得縣域市場成為近年來藥企營銷策略中的熱門詞。

外資藥企一方面將縣級普藥團隊不斷縮減，將特藥縣級團隊擴大，甚至有些（阿斯利康）已經(jīng)組建了縣域腫瘤團隊。在醫(yī)藥代表群里，已經(jīng)有人開始討論腫瘤藥、甚至PD-1在縣域好不好賣。用輝瑞縣域代表李木的話來說，“當(dāng)做一個產(chǎn)品賺不到1000塊時，就去做10個每個能賺100塊的產(chǎn)品。”

醫(yī)藥行業(yè)的游戲規(guī)則發(fā)生了改變。激勵機制發(fā)生變化后，一切是否又能回到最初的樸素年代？醫(yī)生愿意用經(jīng)得起臨床考驗的品牌藥，醫(yī)藥代表回到學(xué)術(shù)推廣的職業(yè)初衷。

百濟神州、貝達(dá)藥業(yè)這樣剛剛崛起的本土創(chuàng)新力量，也正在成為醫(yī)藥代表們?nèi)チ舻目紤]方向。李木前不久參加了一場面試，面試方還是跨國藥企，只是區(qū)域由縣域變成了市區(qū)，品種由慢性病變成了創(chuàng)新藥。他現(xiàn)在只看好兩類產(chǎn)品：絕對的首創(chuàng)，以及絕對的首仿。

然而，在同類競品繁多的市場格局下，一個小分子藥物的靶點通路被證實，幾個月后，就有企業(yè)開始效仿，一年后，同一類型的藥物已有數(shù)種。大小藥企為了降低失敗率，紛紛沿著前人鋪好的道路前進(jìn)，資本的逐利特性更是將創(chuàng)新藥市場捧得火熱，然而，這同樣導(dǎo)致了熱門賽道的擁擠不堪。

“就算是PD-1，已經(jīng)有這么多廠家生產(chǎn)，到了終端也沒有什么區(qū)別，醫(yī)生還是跟誰關(guān)系好就用誰的藥。只是說，外企臨床數(shù)據(jù)和療效相對更有把握。”陳曉飛說。

等到中國真正有自己的創(chuàng)新藥問世，醫(yī)藥代表們會成為推動診療的關(guān)鍵角色嗎？（除關(guān)平外，文中其他受訪人均為化名。）

張宇琦丨撰稿

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陳鑫｜撰稿

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李珊珊｜責(zé)編

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